上海

上海：打造医养结合“普陀模式”

随着老龄化社会的来临，不少家庭面临一对夫妻要照顾四个老人的情形，对于患有慢性病的老年人来说，一趟趟往医院跑成为了常态，老年人的生活质量不尽如人意。

如何解决养老院看不了病，医院养不了老的困境？区卫生计生委探索医养结合的普陀模式，分别针对居家养老、机构养老等类型，在曹杨、真如、桃浦等街道镇的社区卫生服务中心试点三种服务方式，结合信息化手段，优化医疗服务项目，营造契合老年人需求的就医养老环境。

方式一：健康云平台，远程服务接通养老院

80岁的赵阿婆住在曹安敬老院，连着几天，老人都测出血压偏高，曹杨社区卫生服务中心的家庭医生第一时间就知道了情况，并赶来为老人问诊。赵阿婆连连感谢，没想到医生特意来帮我看病，我都不用去医院了，安心多了。

赵阿婆与家庭医生之所以能形成如此迅速的互动，多亏了曹杨社区卫生服务中心设立的健康云平台，这也是中心医养结合家园建设的一部分。

区卫计委把曹杨社区卫生服务中心作为针对机构养老开展医养结合服务的试点，设立医养结合家园，依托家庭医生医护团队，为养老机构提供医疗健康管理服务工作。中心与辖区内最大的养老曹安敬老院签约合作，已覆盖院内117名老人。

中心在敬老院里安装了健康云平台管理软件，对接医养结合家园，实现信息对接，同时为老人制作曹杨医养结合卡，每周定期测量血压、血糖时，用卡一刷，相关数据就会自动上传至健康云平台，医生通过平台或APP就能随时查看。一旦数值异常，系统会自动报警，并推送信息，提醒医生及时干预。

健康云平台的作用还远远不止于此，目前中心与市、区的相关工作平台完成了对接，老人在任何一家医院的化验数据、就诊数据、开药情况都能在平台上查看，便于医生了解就诊情况。云平台为老人建立了健康档案，还可设立亲情账户，将老人的健康信息直接推送到子女，实现医患互动。

在曹杨社区卫生服务中心1楼，见到了医养结合家园，工作室内设置了医疗提示、各类自助体检系统以及健康云平台的操作区域，还安装了一套可视设备，用于为敬老院提供远程服务。中心主任陈旭昇介绍：通过远程视频对话，医生可以知晓老人的真实状况，并指导护理员为老人护理，医生也会视老人情况定期到敬老院提供服务。

曹杨社区卫生服务中心的做法打破了传统养老模式的局限，如今医生每天要干预的异常数据达到了二三十个，在有限的人力、物力条件下，健康云平台无疑用信息化手段延伸了服务的范围，省去了老人跑医院的时间和精力，敬老院也拥有了可随时远程求助的专家。

方式二：医@家平台，指尖点单服务到家

在真如镇社区卫生服务中心，一种新的医养结合工作模式正悄然改变患者的就医习惯。

以往，老年人要进行导尿管更换、验血等服务，常常得多次往返于家与社区卫生服务中心，有些项目还只能隔天预约，随着中心推出互联+医疗服务医@家平台，就像打车软件一样，签约患者只需动动手指在APP平台下单，医护人员就能在上接单，并将服务送医上门，双方还能互评。

真如镇街道老年人口基数大、老龄化程度高，因此区卫计委选择真如镇社区卫生服务中心作为试点单位，针对居家养老开展医养结合工作。中心借助互联渠道，依托电脑PC端、端、PAD端等载体，搭建医@家平台，推出菜单式服务，协调区域内的三级、二级医疗机构、护理中心、民营医院、第三方服务商等资源组成服务团队，设立医务人员供给库，并派专人管理平台，按需求派订单，让老年人足不出户享受服务。目前平台可预约上门抽血等医疗服务项目。

今年初，中心与区民政局、真如镇街道合作，梳理辖区老年人的需求，设定服务项目，并启动居家养老签约。平台运营以来，已有2000多人注册，200多人次使用过预约服务。

今年70岁的邵阿姨家住真如镇，因患糖尿病需要定期验血检查，她与真如镇社区卫生服务中心签约后，成为了医@家平台的忠实粉丝，已使用预约服务2个多月。

邵阿姨还记得第一次用APP预约的是上门静脉采血服务。预约日上午8点，护士如约而至，在APP上签到后，护士向邵阿姨核对医嘱，告知采血相关要求，询问她有无空腹，并对需要接受穿刺的血管情况予以评估。整个过程中

，护士按照规范流程，做好消毒，并娴熟地为邵阿姨采血，完成后血液样本被放入消毒保温箱，护士则在APP上更新了服务信息。事后，邵阿姨连连点赞，对服务进行了满意的评价，以前我常常要早起空腹赶到社区卫生中心，等排队完成检查可能要花上1个小时，现在在家15分钟就完成了抽血，真的太方便了！

方式三：机构联合，医院、养老院毗邻而建

桃浦镇第二社区卫生服务中心和桃浦养老院毗邻而建，由一条走廊互相连通，打破了空间的限制，将医、养功能放在触手可及的范围内，形成了第三种医养结合的服务模式。

由于医疗机构与养老院邻近的空间布局优势，养老院内设的医疗机构无需配备一些硬件及相关医技人员，可直接利用中心的相关科室开展服务。为了实现小病不出养老院，中心与养老院签约，覆盖院内的60余位老人，由全科医生团队出诊为老人开展查房、补液等服务，并结合中医特色开设讲座。院方还为老人设立了健康档案，养老院发现异常可通知医生对老人进行诊治。

中心坚持老人有需求，我们提供服务，今年3月底，养老院的老人们在护士和护工的搀扶下，穿过走廊抵达中心的科室，进行了一次全方位的检查，这样的体检每年都会开展一次。

桃浦镇第二社区卫生服务中心还延伸医养结合工作的触角，成立夕阳天使护理中心，下设紫藤苑和莲花公寓两个护理站点，选派丰富护理经验的护理骨干，以居家老人为服务对象，上门提供基本医疗服务、健康宣教、慢性病护理和康复护理服务，并为养老机构护理人员提供专业指导。

今年，区卫生计生委将医养结合工作作为推进同心家园建设的有力抓手，虽然三家社区卫生服务中心在服务过程中形成了不同的方式，但这都是对医养结合工作的一种有益探索，区卫计委将在三家医疗机构试点的基础上，总结形成普陀医养结合工作的有效经验，逐步推广辐射到全区各街道镇。随着《普陀区区域卫生规划（）》建设的推进，区卫计委将建立社区卫生服务机构与社区养老机构的协作机制，推动机构护理与机构养老、居家养护形成合理分工、有序衔接，同时加强信息化建设，在区医养结合服务上整合健康云平台、医@家平台等资源，让老年人根据不同的养老类型选择更适合的方式，逐步实现老有所养、老有所医。

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